[하이닥이 만난 올해의 의사]에서는 한국 의과학 연구 분야의 진흥과 발전에 기여한 의사를 만나, 그들의 이야기를 들어봅니다.┃[인터뷰] 강성우 신경과 전문의┃혼합형 치매, 증상 다양하고 진단치료 어려운 편┃혈액 및 뇌척수액 생체표지자로 혼합형 치매 감별률 높일 수 있어치매는 인지기능 감퇴와 망각 등으로 환자를 괴롭히고, 함께 사는 가족의 삶도 흔드는 질환이다. 형태가 다양해서 진단도 쉽지 않다. 알츠하이머와 루이소체 치매 병리가 함께 있는 등 '혼합형 치매'가 발생하면 더욱 그렇다. 강성우 전문의(세브란스병원 신경과 진료교수)는 "혼합형 치매의 경우 증상이 모호해서 진단이 힘들 뿐 아니라 치료적인 측면도 단순하지 않다”면서 "치매를 정밀 진단하고 치료 성과를 높이려면 조기 진단을 잘 해야 한다"고 강조했다.
Q. 어떤 질환이든 조기진단이 중요한데요. 특히 치매에 있어 조기진단의 의의는 무엇일지요.근육이나 장과 같은 장기와는 다르게 뇌세포의 경우 일정 수준 이상의 손상을 받으면 비가역적 변화가 일어나 재생이 불가능합니다. 퇴행성 뇌질환인 치매는 서서히 악화되는 비가역적인 질환인데요. 조기 진단은 질병의 부담을 경감시킬 수 있는 치료 기회를 제공한다는 점에서 의미가 있습니다.빨리 발견하는 것만큼 중요한 것은 정확히 진단하는 일입니다. 알츠하이머 치매, 루이소체 치매, 혈관성 치매 등을 감별하는 것인데요. 병이 진행할수록 증상이 중첩되기 때문에 임상 증상만으로는 다양한 치매를 감별하기가 어려워집니다. 치매를 정밀 진단하는 데 있어 조기 진단이 왜 중요한지 알 수 있는 대목입니다.이번에 임상적 유효성을 입증한 ‘항 아밀로이드 항체 치료’의 경우, 중기나 말기 환자들보다는 초기 알츠하이머 환자들에게 효과적이라는 사실이 밝혀졌죠. 이 역시 조기 진단이 매우 중요하다는 것을 시사합니다.
Q. 조기진단법 중 잘 알려진 것은 ‘뇌척수액 생체표지자’입니다. 특징과 한계를 짚어주신다면요.뇌척수액 생체표지자는 베타 아밀로이드, 타우, 알파시누클레인과 같은 알츠하이머 및 루이소체 병리와 관련된 생체표지자를 나타냅니다. 그 밖에도 신경퇴행정도를 알려주는 항교섬유산성단백(GFAP), 미세신경섬유(NfL)와 같은 생체표지자를 확인할 수 있습니다.하지만, 각 병리들은 서로 상호작용이 있기 때문에 현재 알려진 뇌척수액 생체표지자의 정확도는 실제 임상과 괴리가 있습니다. 아직까지 혼합형 치매에서 뇌척수액 생체표지자가 어떻게 표현되는지에 대한 연구가 없는 것도 사실입니다. 해석에 주의가 요구되는 것이죠. 또한 뇌척수액 검사는 침습적인 검사이므로 숙련된 전문가를 필요로 합니다.
Q. ‘혼합형 치매’에 대해 조금 더 설명해 주시면 좋겠습니다. 알츠하이머와 루이소체 치매를 같이 앓는 경우가 대표적인 것으로 알려져 있는데요. 위험성이 더 큰가요알츠하이머 치매의 경우 기억력이 서서히 나빠지는 임상 특징이 있습니다. 반면 루이소체 치매는 인지변동, 파킨슨 증상, 잠꼬대, 환시 등 다양한 증상이 나타나죠.부검 연구 결과에 따르면 알츠하이머 치매 환자의 50%가 루이소체 병리를 동반하고 있고, 비슷한 비율로 루이소체 치매 환자들의 절반이 알츠하이머 병리를 동반하고 있습니다. 이렇게 알츠하이머와 루이소체 병리가 함께 있는 혼합형 치매의 경우 임상 증상이 모호하기 때문에 진단이 힘듭니다. 또한, 일반 치매에 비해 인지 기능 저하, 문제 행동, 운동 증상이 현저하고 질병의 진행 속도도 빠릅니다. 두 병리가 상호작용해서 그렇습니다. 치료적인 측면도 단순하지 않습니다. 루이소체 치매가 동반된 경우 환자의 임상 증상을 고려해 개인화된 치료를 해야 합니다.
Q. 조기진단에 있어서는 어떤가요 일반 치매보다 혼합성 치매가 감별하기 더 어려운 것인지, 진단 방식에 차이가 있는지요.수많은 사후 뇌 부검 연구들을 통해 혼합형 치매의 높은 유병률과 임상적 위험도가 강조되어 왔습니다. 그러나 실제 임상에서는 혼합형 치매를 진단할 수 있는 생체표지자의 부재로 혼합형 치매 진단은 거의 이루어지지 않고 있습니다. 기존의 생체표지자들은 혼합형 치매를 고려하지 않았기 때문에 실제 임상에 적용 시 한계가 분명했던 것이죠.알츠하이머와 루이소체 사례를 보면, 발병 초기 주된 병리에서 시작해 시간이 지날수록 다른 병리가 생기는 경우가 흔한데요. 이렇게 진단이 동적으로 변하는 대상자들을 고려해 구축한 것이 ‘세브란스 인지 저하 코호트’입니다. 덕분에 혼합형 치매 조기 진단 생체표지자를 발굴할 수 있었는데요. 진단의 정확도를 높이기 위해 한 종류의 생체표지자를 이용하기보다는 여러 생체표지자를 동시 이용해서 혼합형 치매를 진단하고 있습니다. 최근에는 혈액 및 뇌척수액 생체표지자를 활용해 진단에 활용하고 있습니다.
Q. 혼합형 치매 치료는 어떻게 진행되나요 진행 속도가 빠른 만큼 치료 목표와 방법에서 차이가 있을 듯한데요.혼합형 치매는 신경의 퇴행 정도와 임상적 증상이 단순 치매보다 다양하고 심합니다. 앞서 말씀드린 것처럼 두 병리가 상호작용하기 때문입니다. 특히, 인지 변동이 심하다는 특징이 있는데요. 이러한 변동을 줄여주는 치료를 통해 인지 기능을 개선할 수 있습니다.최근 연구에 따르면 각 병리는 당뇨나 고지혈증 같은 대사성 질환을 비롯해 뇌혈관장벽 (Brain blood barrier) 기능 장애와도 연관되어 있는데요. 따라서 인지 기능의 개선뿐만 아니라 대사성 질환, 뇌혈관장벽 기능 개선도 치료 목표로 자리 잡고 있습니다.서두에 말씀드린 ‘항 아밀로이드 치료’의 경우 곧 한국에 도입될 예정인데요. 혼합형 치매 사례에서는 치료 효과가 상대적으로 적거나, 오히려 부작용이 나타날 수도 있기 때문에 치료 대상자를 정확히 선별해야 합니다.
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